Referral Submission

¿Abogado representado?

¿Necesita alquiler?

 


Fecha de nacimiento del conductor

Cobertura de colisión de primera parte

 


Tipo de referencia

 


¿Habla español?

¿Lesiones?

 

Información del cliente y del vehículo


Nombre

*

Nombre de pila
*
Apellido
*

Número de teléfono

*

¿DEL.OL?

*

Vehículo [ AÑO | MARCA | MODELO ]

Ej: Honda Accord 2018, también puedes poner el VIN# aquí si no conoces la marca y el modelo.

¿Asiento para auto en el vehículo?

 

Información de la empresa referente


Nombre de empresa

Persona de contacto

Persona que recibirá actualizaciones semanales

Método de contacto preferido

Teléfono

Número directo o número de mensajes de texto

Correo electrónico

Correo electrónico para actualizaciones y confirmación

 

Información de origen


Seguro de primera parte

Número de empresa y reclamación

Número de reclamación de primera parte

si está disponible...

Ajustador de primera parte

Nombre del ajustador

Teléfono del ajustador de primera parte

Por favor, introduzca un número de teléfono válido.

Correo electrónico del ajustador de primera parte

ejemplo@ejemplo.com

Deducible de primera parte

si está disponible...

Cobertura de alquiler de primera parte

¿Tienen la cobertura?

Usar origen

 

Información de terceros

Esto se aplica para presentar la reclamación como demandante o como parte contraria.


Compañía de seguros de terceros

Número de reclamación de terceros

Nombre del ajustador externo

¿Pasajeros?

Teléfono del ajustador de terceros

Por favor, introduzca un número de teléfono válido.

Correo electrónico del ajustador externo

ejemplo@ejemplo.com

Se necesita alquiler de terceros

Estado de responsabilidad de terceros

 

INFORMACIÓN IMPORTANTE

 

Nuestro objetivo es contactar al cliente en un plazo de 30 minutos tras el envío de este formulario. Tenga en cuenta que nunca se le cobrará por nuestros servicios, siempre que las reparaciones o la tramitación de reclamaciones por pérdida total se realicen en nuestras instalaciones.

Carga de archivos (registro del vehículo, información de reclamo, formulario de intercambio, etc.)

Drag 'n' drop some files here, or click to select files

Puedes enviar cualquier archivo aquí.

Notas / Solicitud especial: